Formulaire de renouvellement de la carte photo d’identité de RNCan
Ce document HTML n'est pas un formulaire. Il sert à des fins de consultation et n'est pas accepté pour la présentation d'une demande auprès de l'Organisme de certification national en essais non destructifs (OCEND) de Ressources naturelles Canada (RNCan). Pour soumettre un formulaire, veuillez utiliser la version PDF (130 ko) de ce document.
En s'appliquant pour le renouvellement de carte d'identification de photo de l'OCEND de RNCan veuillez fournir 2 photos de passeport.
Langue : Français ? English ?
M ? Mme ? Mlle ?
Nom (Nom/Prénom) ______________ /_____________ Nº Matricule# _______
Adresse _____________________________________________________
Ville _______________ Province _____________ Code Postal____________
Tél._________________ Courriel: __________________________________
Date de Naissance: AAAA_______MM________JJ_______ Date : _________________
Signature : (SVP signez à l’intérieur de la boite ci-dessous)
Employeur
Actuel:_______________________________Courriel:_____________________________
Adresse:____________________________________________________________
Ville:___________________ Province:______________ Code Postal:_________________
Tél.___________________________ Télécopieur:____________________________
VÉRIFICATION DE L’EMPLOYEAUR/SUPERVISEAUR/REPONDANT :
J’atteste que l’information donnée dans ce formulaire est exacte et que les photographies jointes sont celles du demandeur qui a signé le présent formulaire de demande. RNCan pourrait communiquer avec moi pour vérifier les renseignements relatifs à cette candidature
Nom: ___________________________ Signature : ____________________________
(en caractères d’imprimerie)
Date (AAAA/MM/JJ): ______/_____/____
Payable au Receveur général du Canada
**Les chèques personnels ne sont pas acceptés pour le renouvellement**
Mode de paiement : Chèque de compagnie ? Mandat de poste ?
Carte de crédit: ? Personnel ? Compagnie ? Visa/Mastercard ? Amex ?
Titulaire de la carte : _____________________ Montant : __________________
(Personnelle/compagnie)
No. de la carte : _____________________ Date d’expiration : _____________
Signature : _______________________________________________________
Agence de Certification en END
LTM-CANMET, Ressources Naturelles Canada
183 Rue Longwood Sud
Hamilton, Ontario L8P 0A5
Tél.: 905-645-0653 ou 1-866-858-0473
Télécopieur: 905-645-0836
Courriel : END@RNCan.gc.ca
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